ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI PADA BAYI NY “ N ” HARI PERTAMA DENGAN BAYI CUKUP BULAN DAN SESUAI MASA KEHAMILAN DI PUSKESMAS BARA – BARAYA MAKASSAR
TANGGAL 30 AGUSTUS 2019
No. Register :
Tanggal Lahir : 30 Agustus 2019, pukul15.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 31 Agustus 2019, pukul 10.00 WITA
Nama Pengkaji : NUR KHOFIFAH
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas
Identitas Bayi
Nama : By Ny “ N “
Tanggal lahir : 30 Agustus 2019
Anak ke : 2
Jenis kelamin : Perempuan
Identitas Orang tua
Nama : Ny. “ N” / Tn. “ D ”
Umur : 24 Tahun / 37 Tahun
Nikah/Lamanya : 1x / ± 3 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Alamat : Jl. Mon Emmy Saelan Lr. 7 No. 16
Data Biologis
Riwayat Kehamilan Ibu
HPHT : 11-12-2018
HTP : 18-09-2019
Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di Puskesmas Kassi – kassi
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah ada kelainan
Ibu mengkonsumsi tablet Fe selama hamil
Ibu mengatakan selama hamil mendapat TT sebanyak 1 kali
Riwayat Persalinan / Kelahiran
Ibu bersalin di Puskesmas Kassi -kassi pada tanggal 30 Agustus 2019
Umur kehamilan 40 minggu 2 hari
Penolong persalinan bidan
Bayi lahir spontan, normal pada tanggal 30 Agustus 2019 dengan presentasi belakang kepala BCB / SMK segera menangis kencang dengan :
JK : Perempuan Nonrmal :
BB : 3500 gram ( 2500-4000 gram )
PB : 49cm ( 48-52 cm)
LK : 34 cm ( 33-35 cm )
LD : 32 cm ( 30-38 cm )
LP : 35 cm ( 35-40 cm )
LL : 11 cm ( 9- 11 cm )
A / S : 8 / 10
Kelangsungan persalinan
Kala I : 7Jam
Kala II : 25 Menit
Kala III : 10 Menit
Kala IV : 2Jam
Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Nutrisi cairan
Bayi sudah disusui
Reflekshisap baik
Eliminasi
B A B
Frekuensi : 1 kali selama persalinan
Warna : Hijau kehitaman
Kebiasaan ganti popok : Ganti popok setiap kali basah
B A K
Frekuensi : ± 2 kali
Warna : Kuning jernih
Kebiasaan ganti popok : -
Personal hygiene
Bayi dibersihkan dengan air hangat dan sabun mandi
Popok dan selimuti bayi diganti setiap kali kotor dan basah
Tali pusat bersih di bungkus dengan kasa steril
Istirahat
Frekuensi tidak lebih lama dibandingkan waktu terjaganya
Bayi terbangun jika lapar dan pakaian basah
Data sosial ekonomi
orang tua sangat senang dengan kelahiran bayinya dan berharap sangup untuk memenuhi kebutuhan bayinya
Kedua orang tua tinggal serumah milik sendiri
Kedua orang berharap agar nutrisi anaknya terpenuhi dengan ASI
Orang tua sudah mempersiapkan tabungan untuk si bayi
Data Biologis
Data emosional bayi
Bayi tampan tenang
Refleks bayi baik
Pola emosional orang tua
Emosi stabil
Orang tua tampan senang dengan kelahiran bayinya
Pemeriksaan umum
Berat badan : 3500 gram
Panjang badan : 49 cm
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,6
Frekuensi Jantung : 134 x / menit
Frekuensi Pernapasan : 40 x / menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Tidak ada caput, rambut tebal, dan lurus
Wajah
Tidak ada karises dan hanosis
Mata
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
Hidung
Bersih lubang hidung, simetris kiri dan kanan dan tidak ada secret
Mulut dan bibir
Mulut bersih, bibir merah mudah dan lembab
Reflex menelan baik
Leher
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Telinga
Simeris kiri dan kanan
Tidak ada secret
Dada
Putting susu ada dan simetris kiri dan kanan
Gerakan dada seiring dengan pernapasan bayi
Tidak ada benjolan
Perut
Tali pusat masih basah
Punggung
Tidak ada benjolan dan kesan normal
Bokong
Terdapat lubang anus
Kulit
Tampak kemerahan dan licin
Terdapat verniks koseos
Genetalia
Alat genetalia normal
Testi sudah masuk kedalam skrotum
Ekstremitas atas
Simetris kiri dan kanan
Pergerakan baik
Jari-jari lengkap
Refleks moro baik
Ekstremitas bawah
Simetris kiri dan kanan
Pergerakan bayi baik
Jari-jari lengkap
Refleks baby baik
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Bayi cukup bulan / SMK / Spontan
Data Subjektif :
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 30 Agustus 2019 pukul 04.30 WITA
Ibu mengatakan ini persalinan pertama
Ibu mengatakan HPHT 11-12-2018
Data Obyektif :
Bayi lahir tanggal 30 Agustus 2019 pukul 15.00 wita
BB : 3500 gram
PB : 49 cm
JK : Perempuan
N : 134 x / menit
P : 40 x / menit
S : 36,6
Analisa dan Interpretasi Data
Bayi lahir normal, cukup bulan, sesuai masa kehamilan adalah bayi lahir pada usia kehamilanyadan berat badannya 3500 gram. normalnya 2500-4000 gram serta tidak ada kelainan fisik
Keadaan bayi di letakan dalam keadaan baik, dan dapat dilihat dari tanda-tanda vital yang menenujukan dalam batas normal,serta apgar score dalam atas normal 8 / 10.( Asuhan ibu dan bayi baru lahir 2002 hal. 205 )
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
MasalahPotensial : Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat
Data Subjektif : Bayi Lahir
Data Objektif : Tali pusat masih basah dan tamapn berbuluh darah tepi tali pusat terbungkus kasa steril
Analisa dan Interpretasi Data
Ada pembuiluh darah dari jaringan yang terputus dan darahnya keadaan basah, lembab, merupakan media pembekakan mikroorganisme sehingga dapat terjadi inpeksi
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjung untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Bayi cukup bulan SMK / Spontan
Masalah aktual :-
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat
Tujuan
Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan
terjadi infeksi tali pusat
Kriteria
Tidak terjadi gangguan metabolisme
TTV dalam batas normal
N : 134 x / menit
S : 36,60C
P : 40 x / menit
Intervensi
Tanggal 30 Agustus 2019
Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi hilang
Timbang berat badan bayi dan melaksanakan observasi TTV
Rasional :Mengetahui tumbuh kembang bayi
Jaga kehangatan bayi dengan sesering mungkin
Rasional :Dapat mencegah hipertermi
Menganjurkan ibu menyusui bayi sesering mungkin
Rasional : Agar dapat mengetahui sedini mungkin masalah yang terjadi.
Melakukan dan menganjurkan ibu cara merawat tali pusat
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi tali pusat
Memberi HE tentang pemberian imunisasi
Rasional :
Dengan pemberian imunisasi secara dini bayi biasanya terhindar dari penyakit dan kerusakan hati
Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda BBL
Menjelaskan pada ibu tentang infeksi tali pusat
Menganjurkan pada ibunya untuk membawa bayinyaImunisasi selanjutnya
Rasional : Agar imunisasi pada bayinya lengkap
Menjelaskan tanda-Tanda infeksi tali pusat
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi tali pusat
Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
Rasional : Mencegah supaya tidak terjdi adanya tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 30 Agustus 2019
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
Hasil : Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Menimbang berat badan bayi dan melaksanakan observasi TTV
Hasil :
BB : 3500 gram
Suhu : 36,6
Frekuensi Jantung : 134 x / menit
Pernapasan : 40 x / menit
Menjaga kehangatan bayi dengan teknik bedong
Hasil :Bayi di bedong dengan diselimuti
Anjukan ibu menyusui bayi sesering mungkin dan bayinya dengan menepan punggung bayinya setelah menyusui
Hasil :Ibu mau melakukannya
Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
Pernapasan : sulit > 60 × / menit
Kehangatan : Panas > 30
Dingin > 36
Warna kulit kekuningan
Pemenakan nutrisi, hisap lemah,mengatu berlebihan
Infeksi, suhu meningkat, dan keluar cairan busuk dan berwarna
Tinja / kemih tidak ada berkemih 24 jam
aktivitas gelisah, lemah,kejang, menggigil
Hasil : Ibu sudah mengerti dangan tanda-tanda bahaya
menganjarkan ibu tentang merawat tali pusat
Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Basakan kasa dengan air DTT agar tidak lengket
Bersihkan tali pusat dari pangkal sampai ujjung dengan hati-hati
Bungkus kembali dengan kasa steril
Cuci tangan setelah melakukan tindakan
Hasil : Ibu mengerti cara merawat tali pusat dengan baik
Memberi HE tentang pemberian imunisasi
Menganjurkan ibu untuk melengkapi imunisasi bayinya
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 30 Agustus 2019
Bayi dapat bernafas dan beradaptasi dengan lingkungan luar uterus di tandai dengan :
Bayi dapat bernafas dan beradaptasi tanpa ada gangguan dan kelainan
Bayi kuat menetek, Refleks menghisap baik
TTV
Frekuensi Jantung : 134 x / menit ( Normal 120-160 × /menit )
Pernapasan : 40 x / menit ( Normal 30-60 × / menit )
Suhu : 36,60C ( Normal 36,5-37,5 )
Tidak terjadi infeksi tali pusat di tandai dengan : tidak ada tanda-tanda seperti nyeri,panas,merah,bengkak dan pengeluaran cairan yang berbau
Ibu dapat melakukan perawatan tali pusat dengan benar
Tali pusat belum putus dan masih basah
Ibu mau membawa bayinya setiap jadwal imunisasi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)
No. Register :
Tanggal Lahir : 30 Agustus 2019, pukul 15.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 31 Agustus 2019, pukul 10.00 WITA
Nama Pengkaji : ATRILAH H. KUNUT
IDENTITAS DATA DASAR
Identitas Bayi
Nama : By Ny “ N “
Tanggal lahir : 30 Agustus 2019
Anak ke : 2
Jenis kelamin : Perempuan
Identitas Orang tua
Nama : Ny. “ N ” / Tn. “ D ”
Umur : 24 Tahun / 37 Tahun
Nikah/Lamanya : 1x / ± 3 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Alamat : Jl. Mon Emmy Saelan Lr. 7 No. 16
Data Subjektif ( S )
Bayi lahir tanggal 30 Agustus 2019
Bayi lahir normal
Keadaan bayi saat lahir, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan
Data Obyektif ( O )
Pemeriksaan fisik
Kepala
Inpeksi : Tidak ada caput, rambut tebal, dan lurus
Wajah
Inpeksi : Tidak ada karises dan hanosis
Mata
Inpeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
Hidung
Inpeksi : Bersih lubang hidung, simetris kiri dan kanan dan tidak ada secret
Mulut dan bibir
Inpeksi :
Mulut bersih, bibir merah mudah dan lembab
Reflex menelan baik
Leher
Inpeksi :
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Telinga
Inpeksi :
Simeris kiri dan kanan
Tidak ada secret
Dada
Inpeksi :
Putting susu ada dan simetris kiri dan kanan
Gerakan dada seiring dengan pernapasan bayi
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perut
Inpeksi : Tali pusat masih basah
Punggung
Inpeksi : Tidak ada benjolan dan kesan normal
Bokong
Inpeksi : Terdapat lubang anus
Kulit
Inpeksi :
Nampak kemerahan dan licin
Terdapat verniks koseosa
Genetalia
Inpeksi :
Alat genetalia normal
Labia migra menutupi lobia minora
Ekstremitas atas
Inpeksi :
Simetris kiri dan kanan
Pergerakan baik
Jari-jari lengkap
Refleks moro baik
Ekstremitas bawah
Inpeksi :
Simetris kiri dan kanan
Pergerakan bayi baik
Jari-jari lengkap
Refleks baby baik
Assesment ( A )
Diagnosa : Bayi cukup bulan / SMK / Spontan
Masalah Aktual : -
Masalah Potensial : -
Planning ( P )
Tanggal 30 Agustus 2019
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
Hasil : Mencuci tangan dengan 7 langkah sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Menimbang berat badan bayi dan melaksanakan observasi TTV
Hasil :
BB : 3500 gram
Suhu : 36,6
Frekuensi Jantung : 134 × / menit
Pernapasan : 40 × / menit
Menjaga kehangatan bayi dengan teknik bedong
Hasil :Bayi di bedong dengan diselimuti
Anjukan ibu menyusui bayi sesering mungkin dan bayinya dengan menepan punggung bayinya setelah menyusui
Hasil :Ibu mau melakukannya
Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
Pernapasan : Sulit > 60 × / menit
Kehangatan : Panas > 30
Dingin > 36
Warna kulit kekuningan
Pemenakan nutrisi, hisap lemah,mengatu berlebihan
Inpeksi, suhu meningkat, dan keluar cairan busuk dan berwarna
Tinja / kemih tidak ada berkemih 24 jam
Aktivitas gelisah, lemah,kejang, menggigil
Hasil : Ibu sudah mengerti dangan tanda-tanda bahaya
menganjarkan ibu tentang merawat tali pusat
Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Basakan kasa dengan air DTT agar tidak lengket
Bersihkan tali pusat dari panggal sampai unjung dengan hati-hati
Bungkus kembali dengan kasa steril
Cuci tangan setelah melakukan tindakan
Hasil : Ibu mengerti cara merawat tali pusat dengan baik
Memberi HE tentang pemberian imunisasi
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
Menganjurkan ibu untuk melengkapi imunisasinya
Hbo : Bayi baru lahir
Polio : 2, 4 dan 6 bulan
DPT : 2, 4, 6 dan 18 bulan
BCG : Sebelum 3 bulan
Campak : 9 bulan
Hasil : Ibu bersedia membawa bayinya imunisasi
Komentar
Posting Komentar